창작공간 임차료 지원사업

“돔-드림 2차” 지원신청서 -개인용-

신청인 정보
신청자명		생년월일
연락처		데뷔연도	년
주소
이메일		주 활동지역
활동분야	□ 문학 □시각 □음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통 □ 기타
개인소개
창작예술공간 정보
공간주소
총 운영기간	~	임차계약기간	~
공간유형	예) 공연연습장, 공연장, 작업실 등
월 임차료	원	공간 면적	㎡/평
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 공고안내문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2020 년 월 일 신청자: (인) 재단법인 강원문화재단 대표이사 귀하

전문예술인 증빙자료

※강원문화재단의 전문예술지원(육성/창작), 신진예술가창작활동지원사업, 원로예술인지원사업에

최근 5년(2016년~2020년)동안 1회 이상 선정된 예술인은 증빙자료 면제

단, 선정연도 및 지원사업명 반드시 기재 예) 2019년 신진예술가창작지원사업 선정

[붙임1]

최근 5년간 2회 이상 진행한 예술활동에 대한 증빙자료

※[붙임1]의 자료와는 별개로, 본인이 지난 5년 (2016년~2020년)동안 진행한 예술활동에 대한 자료 제출 (예-전시회, 책발간,공연 등) 날짜, 주최주관, 행사명, 출연자, 내용 등이 확인 가능해야 하며, 확인이 불가할 경우 증빙자료로 불인정

[붙임2]

[붙임3]

코로나19 피해 사실 확인서 (해당자만 제출)

※본인이 작성한 확인서가 아닌 타 기관의 확인필요 (예-노무미제공사실확인서)

[붙임4]

개인정보 제공 및 활용 동의서

「창작공간 임차료 지원사업 “돔-드림”」의 원활한 사업수행을 위해 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

○ 개인정보 수집목적: 지원사업의 심사, 선정, 평가 관련 안내, 기타 도내 문화예술 관련 사업 홍보 및 인력정보 제공

○ 개인정보 수집항목: 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 활동분야 등

○ 개인정보 이용방법: 본 지원사업에 지원한 정보는 강원문화재단 사업안내 및 본 사업의 관리를 담당하는 강원문화재단의 업무 처리 시에만 사용

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

2020년   월    일

성 명 :                (인/서명)

(재)강원문화재단 대표이사 귀하

주민등록 등본

※ 공고일 이후 발행본으로 주민번호 뒷자리 비공개(주소변동내역포함)

[붙임5]

[붙임6]

공간 내·외부 사진 4장 이상

[붙임7: 임대차 계약서 사본 및 임차료 납부내역서(2020.4월, 5월, 6월분)의 경우 별개의 파일로 스캔하여 지원신청서와 같이 압축하여 보내주세요 ※단 납부내역서의 경우 임대인과 임차인의 성명이 모두 확인되어야 함 (계좌이체내역,입금내역 등)