접수번호	2023 지역전통 - 미기재

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지 원 신 청 서
신청단체명			등록번호		000-00-0000
			설립일자		2020. 2. 2.
주소 (등록지 기준)
대표자	성명	연락처		이메일
실무자	성명	연락처		이메일
단체소개	※ 2~3줄로 간략 기재(설립목적, 주요 활동 등)
공연명
관련장르	□ 기 악 □ 성 악 □ 무 용 □ 연 희 □ 기 타( )
참여인력	출연진	제작진		기타
	00명	00명		00명
공연내용	※ 2~3줄로 간략 기재(지역 특성 및 타 지역과의 차별성 중심으로)
총 사업비 (단위:천원)	총계	지원신청액		자기부담금
	45,000	40,000		5,000
점검 사항
① 귀 단체는 지원 내용 및 신청단체 의무사항 등 사업내용을 숙지하였습니까? ② 귀 단체는 지원 제외 대상에 해당하지 않으십니까? ③ 참여예술인의 60% 이상이 신청 지역(시/도)에 거주하십니까? ④ 귀 단체는 2020년 5월 이전부터 해당 지역 기준으로 등록된 단체입니까?						□ 예 □ 예 □ 예 □ 예	□ 아니오 □ 아니오 □ 아니오 □ 아니오
지원신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 제출한 지원신청서는 본 사업 평가·관리 등 공공의 목적으로 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 단체명(대표자명) (인)

1		단체 및 참여인력 정보 2p. 이내 작성(제출 시 삭제)

1. 단체현황
신청단체명		(대표 : 000)				등록번호		000-00-0000
설립지역		000도 000시
설립형태		일반과세자				설립일자		2020. 2. 2.
공연실적 *최근 3년 이내, 신청 지역 공연 건 (2020년~2022년) *연간 2건 이상 필수 *신청 작품 실적 1건 이상 필수		수행연월		내용						비고
		‘22. 10.
		‘22. 5.
		‘21. 5.
		‘21. 3.
		‘20. 10.
		‘20. 4.
2. 참여인력
역할	성명		생년		주요이력				거주지	참여확인
연출			1976		1줄 기재				전남	확정
연주자									전남	섭외중
무용수									서울
총 참여인력			출연진 00명 / 제작진 00명 / 기타 00명
신청지역 거주자 비율 *참여예술인의 60% 이상이 신청 지역 거주 필수			신청지역 거주				00명(00%)
			신청지역 외 거주				00명(00%)

※ 선정 이후, 참여인력의 거주지 증빙 요청 예정이며, 제출된 내용이 사실과 다를 경우 선정이 취소될 수 있습니다.

2		공연 계획 3p. 이내 작성(제출 시 삭제)

1. 공연 개요
공연명
관련장르		□ 기 악 □ 성 악 □ 무 용 □ 연 희 □ 기 타( )
초연일자		2022. 00. 00 ( 회관)
공연장(소재) 및 일정 *참고사항		공연장명			00문예회관 대극장(공주)			00아트센터 소극장(부여)
		객석규모			000석			000석
		공연일정			‘23년 00월00일			‘23년 00월00일
		대관여부			확정/신청중/미정 중 택1			확정/신청중/미정 중 택1
유‧무료 운영 여부					유료			무료
2. 기획 의도
※ 5~7줄로 간략 기재 ※ 신청 지역의 고유한 전통예술 반영 여부, 지역 특색 및 타 지역과의 차별성 등을 중심으로 기술
3. 공연 소개
※ 전반적인 공연 내용 기술
관련 영상 링크 ※ 파일로 제출 시 미기재(제출 시 삭제)
공연명			공연일/장소			영상 링크
			0000. 00. 00. 00문예회관
4. 공연 세부 프로그램
연번	세부 프로그램명			출연인원			프로그램 내용		소요시간
1				연주 3명/무용 5명					10분
2							*기존 작품에서 수정/변경 된 내용이 있을 경우 수정 내용 작성
3
4
5
6
7
5. 홍보 및 모객 계획
※ 5~7줄로 간략 기재

3		소요 예산표

					(단위 : 천원)
비목	세목	산출근거	지출예산
			계 (a+b)	지원신청액 (a)		자기부담금 (b)
인건비	보수	- 행정인력(성명) 0,000,000원*1명*0개월*00%
운영비	일반수용비	- 출연사례(성명) 000,000원*3명*2회 = 0,000,000원 - 작곡사례(성명) 000,000원*1명 = 000,000원 - 의상제작비 000,000원*1식 = 000,000원 - 운송비 00,000원*2회 = 00,000원 - 회계검증수수료 000,000원*1식 = 000,000원
	공공요금 및 제세	- 행사보험료 0,000원*1식 = 0,000원 - 상해보험료 0,000원*1식 = 0,000원
	임차료	- 공연장 임차료 0,000,000원*3일 = 0,000,000원 - 연습실 임차료 00,000원*10일 = ,000,000원 - 조명 임차료 0,000,000원*3일 = 0,000,000원 - 버스 임차료 0,000,000원*2일 = 0,000,000원
	일반용역비	- 무대제작비 0,000,000원*1식 = 0,000,000원 - 홍보물 디자인비 0,000,000원*1식 = 0,000,000원
민간이전	고용부담금	- 예술인고용보험 000,000원
합계

예산편성방법 (제출 시 삭제)
비목	세목	항목		비고
인건비	보수	‧ 사업 전담 인력 인건비 (기획, 행정)		※ 4대보험 의무가입자 대상 ※ 전체 사업비의 10%이내 편성
운영비	일반수용비	‧ 공연 관련 전문인력 사례 ‧ 홍보비, 공연 소모품 구입 ‧ 회계검증 수수료 등		※ 사례는 원천세, 포함 ※ 대표자는 본인 역할 있을 시 사례 편성 가능 ※ 회계검증수수료 : 400,000원 예상
	공공요금 및 제세	‧ 상해보험 등
	임차료	‧ 무대, 음향, 조명 등 무대장치 임차 ‧ 차량, 연습실 임차 등
	일반용역비	‧ 행사운영, 무대 제작비 등 ‧ 사진, 영상촬영비 등
민간이전	고용부담금	‧ 예술인 고용 보험료		※ 사업자 부담분만 해당
※ 자기부담금은 총 사업비(지원신청액+자기부담금)의 10% 이상 책정해야 함 ※ 매입부가세액은 보조사업자가 과세자일 경우 총 사업비로 편성 및 집행 불가하나, 면세자일 경우 총 사업비로 편성 및 집행 가능 ☞ 과세사업자 경우 공급가액 기준으로 소요예산 작성, 부가세액은 총 사업비(지원신청액+자기부담금) 외 별도 비용으로 집행하여야 함 ※ 사업추진비, 회의 진행비, 여비, 자산취득비, 단체 경상 운영비(소모품구입, 사무임차료 등)는 예산 편성 및 집행 불가 ※ 지원사업 내 동일인에 대한 중복집행 불가 ※ 회계 검증 수수료 편성 및 집행 ※ 산출근거는 세부적이고 명확하게 작성하여야 하며, 과도한 사업비 및 지원금 책정은 심사 과정에서 불이익을 받을 수 있음

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

개인정보 수집·이용의 목적

➀ <2023 지역전통공연예술지원> 참여 단체 공모 지원신청

➁ 지원 신청 단체 확인 및 제출자료 심사

수집·이용하는 개인정보 항목

[필수정보] 대표자 및 실무자의 성명, 생년, 주소, 이메일, 연락처

[선택정보] 없음

개인정보의 보유·이용 기간

지원신청 접수 종료일로부터 3년

동의 거부에 대한 권리 및동의 거부 시 불이익 내용

정보 주체는 해당 목적의 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

단 거부하실 경우, 지원신청이 불가한 점 양해 부탁드립니다.

상기와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년    월    일

대 표 자                    (인)

실 무 자                    (인)